2020年貧困人口全部脫貧、全面建成小康社會(huì)，是黨和國家的莊嚴(yán)承諾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國因病返貧、因病致貧的人口占全部貧困人口的40%以上，我市高達(dá)60.5%。脫貧攻堅(jiān)的道路上，一個(gè)也不能少、一個(gè)也不能掉隊(duì)，醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧是解決因病返貧、因病致貧的重要措施。今年年初以來，我市人社部門充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策作用，助力全市脫貧攻堅(jiān)，取得了良好效果。  

抓基礎(chǔ)織密筑牢“三重醫(yī)保網(wǎng)”  

統(tǒng)一制度，織密筑牢“三重醫(yī)保網(wǎng)”。一是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，由人社部門統(tǒng)一管理全民醫(yī)保。同時(shí)，建立覆蓋范圍、籌資政策、醫(yī)保待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民可以在同一種制度下，享受無差別的醫(yī)保待遇，公平、公正地共享發(fā)展成果，看病就醫(yī)更加方便、更加實(shí)惠。二是認(rèn)真落實(shí)全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，構(gòu)筑基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“三重醫(yī)保網(wǎng)”，基本醫(yī)保+大病醫(yī)保的普惠施策惠及全部城鄉(xiāng)參保居民；補(bǔ)充醫(yī)保的特惠施策惠及全部貧困人口。  

提高醫(yī)保待遇，發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)。一是提高住院待遇。相比新農(nóng)合制度，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度住院報(bào)銷比例最高提高8%，起付標(biāo)準(zhǔn)市級(jí)醫(yī)院最高降低400元、省級(jí)醫(yī)院最高降低1500元；城鄉(xiāng)居民在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例分別達(dá)83%和90%；城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保最高支付15萬元，大病保險(xiǎn)最高支付40萬元，共計(jì)55萬元。藥品目錄達(dá)2513種，增加664種，增幅40%。醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目4441項(xiàng)，增加254項(xiàng)，增幅6%。其中，將原城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及兒科相關(guān)的88個(gè)項(xiàng)目，由以前病人全部自費(fèi)調(diào)整為醫(yī)?；饻?zhǔn)予報(bào)銷，極大地減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是注重向大病傾斜。實(shí)行了重特大疾病醫(yī)療保障制度，不設(shè)起付線，33種住院病種在縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的報(bào)銷比例分別為80%、70%、65%，10種門診病種報(bào)銷比例為80%~85%；城鄉(xiāng)居民患8種慢性病門診費(fèi)可以報(bào)銷65%?！氨；尽迸c“保大病”并重的普惠醫(yī)保制度，保障了全民基本醫(yī)療需求。  

特惠施策，建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為助力脫貧攻堅(jiān)，解決深度貧困，精準(zhǔn)發(fā)力、精準(zhǔn)滴灌，今年，我市啟動(dòng)實(shí)施了困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋范圍包括扶貧部門建檔立卡農(nóng)村貧困人口和民政部門特殊困難救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、困境兒童。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對(duì)困難群眾的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，實(shí)現(xiàn)了在社會(huì)保障領(lǐng)域?qū)щy群眾的精準(zhǔn)化幫扶。困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線3000元，分段按比例報(bào)銷，5萬元以上報(bào)銷90%，上不封頂。截至8月底，僅大病補(bǔ)充保險(xiǎn)一項(xiàng)，享受到的困難群眾9734人，支付醫(yī)療費(fèi)用2109萬元。  

聚合力建立濮陽特色的“第四重醫(yī)保網(wǎng)”  

為更好地解決農(nóng)村貧困人口的看病就醫(yī)問題：一是實(shí)施了先診療后付費(fèi)制度，縣域內(nèi)住院不繳押金，出院只繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，無法一次性結(jié)清的，可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂延期付款協(xié)議書；二是積極探索，整合扶貧資金，建立貧困人口醫(yī)療補(bǔ)助政策，構(gòu)筑“第四重醫(yī)保網(wǎng)”。  

對(duì)困難群眾患者的門診和住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，再次給予醫(yī)療補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)是：縣域內(nèi)無起付線補(bǔ)齊到90%，市級(jí)起付線2000元再報(bào)銷60%，省級(jí)及省外起付線3000元再報(bào)銷50%。  

對(duì)貧困人口精準(zhǔn)施策，增加門診慢性病病種。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的18種門診重癥慢性病和重特大疾病外，新增慢性腎功能不全等11種門診慢性病，享受定額醫(yī)療補(bǔ)助。  

特殊困難群體再補(bǔ)助。如貧困人口經(jīng)上述醫(yī)保政策報(bào)銷后仍有較高的醫(yī)療費(fèi)用，貧困人口患者可申請(qǐng)?jiān)傺a(bǔ)助，最大限度地給予特殊困難群眾以較好的醫(yī)療保障，有效解決因病返貧、因病致貧和深度貧困問題。  

對(duì)未參保人員補(bǔ)助。由于各種原因未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困患者，未享受到各種醫(yī)保政策的報(bào)銷，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在扣除規(guī)定的起付線后，按50%的比例予以補(bǔ)助。  

對(duì)于特殊困難群眾，政府資助其參保繳費(fèi)、開展醫(yī)療救助，一些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)困難群眾的大額醫(yī)療費(fèi)用也給予支持，在全市形成了醫(yī)療保障兜底、助力脫貧攻堅(jiān)的好局面。  

強(qiáng)服務(wù)規(guī)范經(jīng)辦管理工作  

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算平臺(tái)。市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行了醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，參?；颊咴谌懈鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，患者出院時(shí)只繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。  

進(jìn)一步建立健全醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)力推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所、村人社協(xié)管員的鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)體系，打通服務(wù)群眾的“最后一公里”。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所明確專人負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，村人社協(xié)管員負(fù)責(zé)農(nóng)村居民的宣傳、參保登記等工作。  

實(shí)施全民參保。只有全民的醫(yī)保，才能充分發(fā)揮醫(yī)保扶貧、脫貧的作用。為做到一人不漏，我市特別關(guān)注貧困人口參保，充分發(fā)揮村人社協(xié)管員的作用，重點(diǎn)排查貧困老年人等重點(diǎn)人群的參保情況，區(qū)分不同情況，通過政府全額或部分資助個(gè)人繳費(fèi)、積極聯(lián)系外出打工人員參保等一系列措施，確保將全民參保落實(shí)到位。  

建立困難群眾參保信息數(shù)據(jù)庫。依據(jù)扶貧、民政部門提供的困難群眾數(shù)據(jù)信息，為全市38萬余名困難群眾建立了參保信息數(shù)據(jù)庫，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。困難群眾患者住院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以知道患者屬于哪一類困難群眾，再由困難群眾提供有關(guān)證件。  

開展農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救助。為切實(shí)保障困難群眾身體健康，有效解決困難群眾看病就醫(yī)問題，我市還開展了農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救助工作，對(duì)患白血病等9種重特大疾病的患者，衛(wèi)生、醫(yī)療、人社、民政、扶貧等部門（單位）聯(lián)動(dòng)，全面篩查、登記造冊(cè)、臺(tái)賬管理、逐一銷賬，確保及時(shí)、有效救治。  

嚴(yán)監(jiān)管控制困難群眾醫(yī)療費(fèi)用  

為增強(qiáng)困難群眾的醫(yī)保獲得感，享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的共同努力，重點(diǎn)控制好醫(yī)療費(fèi)用的自付、自費(fèi)費(fèi)用。  

加強(qiáng)監(jiān)管，控制困難群眾自付醫(yī)療費(fèi)用。一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)困難群眾的服務(wù)情況列入簽約服務(wù)內(nèi)容，嚴(yán)格控制困難群眾住院自付醫(yī)療費(fèi)用比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并不得計(jì)入醫(yī)療總費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險(xiǎn)管理。二是建立分級(jí)診療機(jī)制，實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管；開展健康簽約服務(wù)，將困難群眾作為重點(diǎn)人群全部列為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象，由簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康服務(wù)。  

建立醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)住院就診的全過程、高標(biāo)準(zhǔn)管理。2017年，我市進(jìn)一步完善了濮陽市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前、事中提醒與監(jiān)管功能，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)、村衛(wèi)生室、藥店四類定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的全面監(jiān)控，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療服務(wù)行為時(shí)，監(jiān)控軟件將自動(dòng)發(fā)出預(yù)警，醫(yī)保監(jiān)管的精準(zhǔn)度進(jìn)一步提高，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理。以市直定點(diǎn)醫(yī)院限制性用藥案件為例，上半年，由去年的216起下降至19起，同比降低了91.2%，違規(guī)費(fèi)用由21.5萬元下降至2.3萬元；門診慢性病的統(tǒng)籌支出增長(zhǎng)率由去年的22%下降至6%。